Nom de l'agence / Agency name
Nom du demandeur / Contact Name
Type de Média / Press type Sélectionner / Select...TélévisionPresse d'informationPresse InternetPresse MagazineRadio FMRadio WebPhotographe indépendantAutre
Adresse / Adress
Code Postal / Postcode
Ville / City
Pays / Country
Téléphone / Phone Number
Adresse mail / Email
Site internet / Website
Nom / Name
Prénom / Firstname
Fonction / Post Sélectionner / Select...AssistantCaméramanCorrespondant pressePhotographePilote AutoPilote MotoRédacteurAutre
N° Carte de presse / Press Card
N° licence FFC / FFC Licence
N° licence UCI / UCI Licence
Type de Véhicule / Type Sélectionner / Select...Voiture / CarMoto / Motorcycle
Marque - modèle / Brand - model
N° Immatriculation / Vehicle number
Souhaite un récepteur radio Oui / YesNon / No
Souhaite un moyen de communication Téléphone / PhoneFax
Souhaite recevoir les résultats (mail) Oui / YesNon / No
