Nom de l'agence / Agency name
Nom du demandeur / Contact Name
Type de Média / Press type
Sélectionner / Select...TélévisionPresse d'informationPresse InternetPresse MagazineRadio FMRadio WebPhotographe indépendantAutre
Adresse / Adress
Code Postal / Postcode
Ville / City
Pays / Country
Téléphone / Phone Number
Adresse mail / Email
Site internet / Website
Nom / Name
Prénom / Firstname
Fonction / Post
Sélectionner / Select...AssistantCaméramanCorrespondant pressePhotographePilote AutoPilote MotoRédacteurAutre
N° Carte de presse / Press Card
N° licence FFC / FFC Licence
N° licence UCI / UCI Licence
Type de Véhicule / Type
Sélectionner / Select...Voiture / CarMoto / Motorcycle
Marque - modèle / Brand - model
N° Immatriculation / Vehicle number
Souhaite un récepteur radio
Oui / YesNon / No
Souhaite un moyen de communication
Téléphone / PhoneFax
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